Nom de l'établissement *

Nom et profession de la personne référente *

Numéro de téléphone de la personne référente *

Courrier électronique

Date souhaitée pour la venue du groupe *

Niveau des participants (section, discipline, spécialités...) *

Taille du groupe (préciser le nombre d'élèves et d'accompagnateurs) *

Autour de quel métier souhaitez-vous axer la rencontre ? *

Informations complémentaires (optionnel)